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超声造影定量分析在鉴别肝硬化背景下肝内胆管细胞癌与原发性肝细

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 肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma , ICC)是仅次于原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)居第二位的肝脏原发性恶性肿瘤, 约占肝脏原发肿瘤的5%~30%[1]。近年来该病的发病率有上升趋势。ICC常发生于正常肝脏中, 但目前越来越多的肝炎肝硬化背景下的ICC被检出。由于ICC和HCC的生物学行为、治疗方式和预后不同, 因此对于肝硬化背景下ICC和HCC的鉴别诊断十分重要。常规超声对于ICC的诊断价值已有报道[2]。本研究通过对肝硬化背景下HCC与ICC的实时超声造影观察, 探讨超声造影定量分析的特征及其诊断价值。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2005年7月~2015年7月本院经病理诊断为 ICC 和 HCC 的肝硬化患者。其中, HCC组35例, 男30例, 女5例, 年龄21~78岁, 平均年龄(52.1±10.5)岁, 其中单发结节28例, 多发结节7例, Child-Pugh 分级A级25例, B级8例, C级2例, 甲胎蛋白6.3~4000.8 μg/L, 平均甲胎蛋白259.3 μg/L;ICC组20例, 男16例, 女4例, 年龄28~69岁, 平均年龄(55.9±15.4)岁, 其中单发结节18例, 多发结节2例, Child-Pugh 分级A级19例, B级1例, C级0例, 甲胎蛋白5.1~60.2 μg/L, 平均甲胎蛋白21.9 μg/L。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。所有患者术前均行超声造影检查。
  1. 2 仪器及方法 超声造影檢查:使用Toshiba Apilo 500超声诊断仪, PVT-375BT凸阵探头, 频率1.0~4.0 MHz;UST-9130凸阵探头, 频率2.0~6.0 MHz。患者超声检查前禁食8 h以上, 取仰卧位, 平静呼吸, 全面扫查肝内病灶情况后, 选取1个二维图像上显示最清晰的结节作为靶结节, 记录靶结节部位、大小、形态、边界、内部有无实性回声、血流检测情况。随后, 经肘前静脉以团注方式注射造影剂, 使用SonoVue (意大利Bracco公司)2.4 ml混悬液, 再用5 ml生理盐水冲管。连续观察靶结节及周边肝组织的增强情况, 观察时间约6 min, 多发结节者超声造影仅观察其中1个在二维图像上显示最清晰的结节。采用SonoLiver CAP超声造影定量分析软件分析数据:相对峰值强度(maximum of intensity, Imax)、上升时间(rise time, RT)、达峰时间(time to peak, TTP)、平均渡越时间(mean trasit time, mTT)、灌注指数(perfusion index, PI)等。观察分析图像采用不同年资超声医生读图方式进行图像观察, 2位医生(皆为年资高者, 具有10年以上的超声造影经验)独立分析所有常规超声和超声造影图像。
  1. 3 主观判断标准 动脉期(8~30 s)均匀高增强, 门脉期(31~120 s)及延迟期(121~360 s)消退为低增强, 诊断为HCC;动脉期环状高增强, 门脉期及延迟期消退为低增强, 诊断为ICC。对比两组患者的常规超声及超声造影表现, 进行准确性诊断。
  1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用配对t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验或 Fisher’s 确切概率法。一致性评估采用Kappa检验。Kappa值分级:差:<0.20;一般:0.20~0.40;中等:0.40~0.60;好:0.60~0.80;很好:0.80~1.00。P<0.05表示差异具有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 两组患者靶结节基本资料比较 35例HCC组患者的肿瘤平均大小为(46.34±16.58)mm;20例ICC组患者的肿瘤平均大小为(39.38±12.43)mm。常规超声中HCC呈低回声28例、高回声1例、混合回声6例;ICC呈低回声10例、高回声2例、混合回声8例, 两组常规超声回声分布情况比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  2. 2 两组患者超声造影定量分析各参数比较 超声造影定量分析显示, ICC组的RT、TTP、mTT、PI分别为(16.34±4.31)s、
  (31.38±5.27)s、(100.60±82.58)s、(56.41±26.53), HCC组的RT、
  TTP、mTT、PI分别为(15.47±6.33)s、(32.68±4.51)s、(153.46±
  95.32)s、(85.17±48.14)。两组患者RT、TTP比较, 差异均无统计学意义(t=0.546、0.967, P>0.05);ICC组mTT少于HCC组, PI小于HCC组, 差异均具有统计学意义 (t=2.073、2.460, P<0.05)。见表2。
  2. 3 2位医生超声造影主观判断及定量分析结果比较 选取统计学意义较明显的mTT作为超声造影量化分析指标, 定量分析标准:mTT <100.6 s且PI<56.4 诊断为ICC, mTT>153.5 s且PI>85.2 诊断为HCC, 数值不完全满足上述标准的病例, 同时参考二维CEUS的形态学标准作出判断。主观判断的Kappa值为0.625, 二者之间一致性好;定量分析的Kappa值为0.843, 二者之间的一致性很好。主观判断的诊断准确性为83.6%(46/55), 定量分析的诊断准确性为92.7%(51/55), 比较差异无统计学意义(P>0.05), 但定量分析的准确性高于主观判断。见表3, 表4。 3 讨论
  目前医学图像都是在关注于病灶大小, 形态及血管的走行情况。而超声造影及其他关注功能性影像的新技术都可以提供关于微血管客观的和定量的信息。这些创新的技术都可以提供血管及生物学信息, 进而可以描述病灶的特征。当然这些图像为了标准化的需求需要更好的图像获取及数据进程。
  超声造影在临床中应用于诊断肝脏病变已经十余年时间, 其诊断准确性可与增强CT或核磁共振成像(MRI)相媲美。但在部分病变中, 其造影增强模式表现不典型。HCC的造影特点为动脉期高增强, 门脉期及延迟期消退为低增强[3]。超声造影指南曾将ICC造影特点归纳为动脉期环状强化, 门脉期与延迟期低增强或无增强。因为ICC病灶内部纤维结缔组织较多, 后方回声衰减明显, 以致后方边界不清, 另外肿块内部的纤维组织收缩可牵拉周围的胆管向肿块汇聚, 从而使部分ICC病灶周边可见“枯树枝样”的扩张胆管走行。ICC是一种恶性肿瘤, 其生长方式为浸润性生长, 二维超声很难显示其浸润范围, 造影后病灶异常灌注, 病灶范围较二维超声明显增大[4-9]。ICC形成单环征的原因作者推测可能为:①超声造影动脉期腫瘤中心坏死区域的无增强和周边肿瘤实性部分的增强;②当ICC肿块较大时, 纤维组织增多, 内部血管减少, 甚至中央区出现硬化, 或血管仅分布在瘤体周边、内部无血管, 该病理特征决定了超声血池造影剂可能只会充填瘤体周边呈环状增强或呈不均匀性增强[10-13]。但在临床中两种病变的造影特点部分病例相似。特别是对于合并肝硬化的ICC患者有可能表现为动脉期高增强, 门脉期及延迟期消退为低增强这种表现。因此, 这部分患者易误诊为HCC。超声造影定量分析则可以通过不同的定量参数将疾病增强模式进一步细化, 从而有可能达到鉴别诊断的作用。
  峰值强度(Imax)为病灶的血流灌注的最大强度, 反映了造影剂的流入量与流出量达到平衡时的状态, 在仪器设置和造影剂剂量一定的情况下, Imax可以反映组织的血容量, 所以与病灶血流丰富程度有关。TTP为病灶达最大造影强度所需时间, 与病灶增强快慢有关。本研究显示, ICC组的RT、TTP、mTT、PI分别为(16.34±4.31)s、(31.38±5.27)s、(100.60±82.58)s、(56.41±26.53), HCC组的RT、TTP、mTT、PI分别为(15.47±6.33)s、(32.68±4.51)s、(153.46±95.32)s、(85.17±48.14)。两组患者RT、TTP比较, 差异均无统计学意义(t=0.546、0.967, P>0.05);ICC组mTT少于HCC组, PI小于HCC组, 差异均具有统计学意义 (t=2.073、2.460, P<0.05)。HCC、ICC病灶的TTP无差异, 这与超声造影中HCC、ICC动脉期均快速达到高增强是相符的[14, 15]。mTT为病灶从开始增强至峰值强度下降一半所需的时间, 与病灶内造影剂廓清快慢相关。ICC的mTT比HCC短, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明ICC病灶内造影剂廓清较HCC快。PI与病灶血供丰富情况和造影剂廓清快慢有关, 本组资料显示HCC的PI稍高于ICC, 这可能与HCC造影剂消退慢于ICC有关。
  本研究存在的不足:由于本研究属于回顾性研究, 尽管作者纳入了较多肝硬化背景下的ICC的超声造影图像特征, 作者的研究结果还需要大宗病例前瞻性的研究结果确认, 尽管这种研究很困难, 因为肝硬化背景下ICC的发病率很低。
  综上所述, 超声造影定量分析可客观反映病灶血流灌注情况, 有助于鉴别HCC和ICC, 单纯参数成像能达到超声造影图像诊断水平, 但较超声造影更客观。
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