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城镇职工基本医疗保险制度中的道德风险及控制

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摘要:在当今的社会医疗保险领域中,道德风险问题已成为医疗费用不合理增长的重要因素,能否对道德风险进行有效、合理的控制,是决定医疗保险能否顺利发展的关键点。本文从道德保险的概念、成因以及表现形式入手,指出道德风险是阻碍城镇职工基本医疗保险制度顺利发展和健康运行的至关重要的因素,联系目前我国城镇职工医疗保险制度中道德风险对患者、医疗保险制度和我国社会经济的影响,提出了城镇职工控制基本医疗保险制度中道德风险的对策建议。
论文关键词:医疗保险道德风险,对策建议,信息不对称
  一、现行我国城镇职工基本医疗保险制度道德风险的表现及成因
  (一)道德风险的内涵
  对于道德风险,从一般的经济学观点出发,将其定义为从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人行动的可能性;从信息经济学的角度分析,将其定义为签约双方由于目标的不一致、信息不对称而引起的对最优契约的执行结果的偏离;站在保险的视角将其定义为人们以不诚实或故意欺诈的行为促使保险事故发生,以便从保险活动中
  取得额外利益。
  道德风险在各种保险市场中都存在,但由于医疗保险自身的经营特点,决定了在医疗保险市场上存在多个参与主体,主要包括保险机构、医疗机构和被保险人三个方面,加之医疗
  保险市场本身就存在着严重的信息不对称,致使医疗保险市场中道德风险的广泛存在,尤其在医疗保险市场较其他保险市场更为复杂得多。它使医疗费用支出过度膨胀,城镇居民对医疗保险的需求相对降低,甚至可能带来整个社会道德水平的下降。在我国,医疗保险中的道德风险问题一直表现得非常突出,医生和患者为了各自利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务,造成了医疗费用不合理的大幅度增长,也带来了医疗资源的大量浪费,最终导致医疗费用节节攀升,保险机构利润倒挂。
  (二)现行我国城镇职工基本医疗保险制度道德风险的表现及其成因
  1.定点医疗机构的道德风险
  对于定点医院,国家允许医院将药品收入的15%-20%进行提成。所以医院往往鼓励医生给患者多开药;同时提供尽可能多的诸如医疗设备检查等服务以提高医院的营业额,从而增加医院的经济效益。而医院为了本身的经济效益经常会把任务分解到各个医生身上,把医生的工资奖金与医生所开出的药品的数量和为患者所作检查的项目数挂钩。
  2.医生的道德风险
  在医疗市场经常可看到医疗供给创造医疗需求的社会规律,由于医生与患者之间存在信息不对称,医生在医院的激励和医药代表的高额回扣等多种压力或诱惑下,借着自身的信息优势以及患者对自己健康的关心,利用其处方权增加药品量和诊疗项目、多用昂贵的治疗手段,而为患者做不必要的医疗设备检查、延长参保患者的住院时间、诱导患者进行尽可能
  多的医疗消费。
  3.医疗服务需求方面的过度消费引起的道德风险
  被保险人的过度消费,是指患者在投保之后由于实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升,具体表现为:将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子,采取“搭车开药”、“挂床住院”等,以增大索赔金额;或者采取冒名顶替、移花接木的行为等占用医疗卫生资源,这必然会导致医疗费用的上升。
  二、城镇职工基本医疗保险制度道德风险的影响
  (一)城镇职工基本医疗保险制度道德风险对患者的影响
  基本医疗保险制度中的道德风险造成了医疗费用的大幅度增长,虽然短期内有些患者可能从中获利。可是,从长远来看,并不利于患者。医疗费用的大幅度增长势必增加医疗保
  险的给付水平,最终增加患者的负担。
  (二)城镇职工基本医疗保险制度道德风险对我国医疗保险制度的影响
  基本医疗保险制度道德风险的出现导致医疗保险制度的效率水平低下,医患双方过度消费医疗资源,破坏了医疗服务市场的均衡,导致了服务资源配置的低效率,医生和患者双方
  通过道德风险增进了自身的利益,却损害了医疗机构和社会的利益,并且造成的损害远远大于道德风险受益者得到的利益,最终导致我国医疗保险制度是低效率的,阻碍了社保制度
  的发展。
  (三)城镇职工基本医疗保险制度道德风险对我国社会经济的影响
  1.违背了诚信原则,导致社会诚信水平降低,医生提供过度的医疗服务,不是为了患者尽快恢复健康,而是为了自身的经济利益;而患者消费过度的医疗服务,也不是仅仅为了尽快恢复健康,而是有想从医疗机构中获取更多服务的倾向。这不仅违背了诚信原则,也严重地破坏了医生与患者的关系。道德风险的存在使得医药卫生市场秩序混乱,医生与患者合谋,药价虚高等现象日益严重,阻碍了社会进步。
  2.加重了国家、企业和个人的负担。一方面,医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的,而道德风险导致了医疗费用的增长,使得医疗保险基金出现差额,这一差额就要由财政来补贴,最终成为财政负担。另一方面,医疗保险机构为了避免道德风险导致的赤字,就会相应地提高医疗保险缴费水平,而我国医疗保险的缴费主要是由企业和职工
  来承担的,因此,缴费水平的提高将加重企业和职工的负担,并形成一种恶性循环,最终不利于国民经济的发展。
  三、控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险的对策建议
  (一)从政府方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
  1.充分发挥政府的宣传效应,大力发挥电视、报纸、网络等媒体的作用,多渠道地宣传医疗保险相关政策,提高参保人员的法律意识。使参保人员明白套取医保基金不仅仅是违背道德的行为,而是违反法律的犯罪行为,必将受到法律的严惩。
  2.加强对医疗机构的监督检查。建立一套完善的监督机制,从法规制度上确定医疗保险经办机构与医疗机构的权利和义务,明确医疗机构的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而且有效的医疗服务。对那些违背医疗机构基本义务的不规范、有不良记录以及服务质量低的医疗服务机构,则要降低其信誉等级;并且提高对其的检查概率和扩大检查范围,甚至终止其提供医疗服务的资格。
  (二)从医疗保险机构方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
  1.国家或政府加强对医疗保险机构的补偿。实行医疗保险后,很多费用都得到了控制,医疗保险机构收不抵支的现象时有发生,收入受到了很大的影响。这时可以给医疗保险机构进行合理的补偿,以平衡其收支。
  2.加强医疗保险赔付手续的严密性,防止欺骗行为的发生。理赔手续一定要严密细致,程序一定要完整正规,要有医学专业人员的认定审批才有效。这样可以有效地避免小病大
  治等现象的发生。
  3.探索医疗服务与医疗保险的一体化建设。医疗保险机构可以自己开设医院,将医疗服务和医疗保险纵向一体化,由此形成的医疗保险集团也将会有更大的动力去做好疾病的检查和预防保健服务,同时,自己设立的医院自负盈亏,自身不得不加强管理及医疗成本的核算,从而节约市场的交易费用,有效地规避医疗服务供方的道德风险行为
  (三)从医疗服务供给方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
  1.实行医药的分离经营,建立一套科学合理的医疗服务价格体系。药品销售收入是医院的一大经济来源,如果把药品经营从医疗机构中分离出去,实行外部化经营,将会减少医院
  的道德风险。可以实行医院开处方,药店售药,或者由社会医疗保险机构将药品经营内部化。
  2.建立医生信用账户,加强信息披露制度。鉴于医疗机构对医生的约束力过于软化,建立医生信用账户后,一旦发现医生乱开处方等行为,就扣其信用分值。在一定时期内,医生的信用分值被扣完后,就要取消其执业资格。此外,建立充分的信息披露制度,是医疗保险机构和患者进行选择的基础,通过利用信息技术建立医疗服务信息系统,使得各方做出正确选择,提高信息的透明度。
  3.建立动态的薪酬系统,改善医生目前不合理的收入分配制度。目前,医生收入和医生为医院创造的经济价值直接挂钩是导致道德风险的一个重要因素。因此,医生的工资不能直接由医疗服务数量来决定,也不能实行固定工资。可以考虑建立一个由级别薪酬和可变薪酬组成的动态薪酬系统。
  (四)从医疗需求方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
  1.按比例共付保险制。即医疗费用由患者和保险机构共同承担,增强患者自觉降低费用的意识,个人承担的比例越高,则道德风险发生的可能越小。共付比例可以因地区的经
  济差异而变化,对于济条件好的地区可以把比例提高,条件不好的地区比例适当降低。
  2.实行浮动费率制。应该针对不同的人采取不同的费率。比如按年龄、性别、工种、身体状况等因素区分。对于一定时间内无理赔记录的人,费率下调;反之亦然。这样能促使
  患者加强身体锻炼,防治疾病发生。
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