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“以通为用”论中风

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论文导读::通法释义。中风病病因病机。通法应用举隅。以通为用”论中风。
论文关键词:通法,中风,应用举隅

  一、通法释义
  通法有广义、狭义之别。狭义通法,乃指宣通郁滞、通利二便之法。叶天士提出了“凡病宜通”的治疗学思想,指出:“大凡经脉六腑之病,总以宣通为是”,“六气客邪,可通可泄”。故凡能祛除病邪,消除气血津液运行阻滞,协调脏腑功能的方法都属广义通法范畴[[1]]
  二、中风病病因病机
  中风病是因气血运行障碍所致的以半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症,伴有或不伴有昏仆的一种病证,其主要病机是“不通”,主要病理因素在于以下几个方面:
  虚 中风病大多与“虚”有关。“虚”责其脏者,应为肝肾。《临证指南医案·中风》:“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起。”肝肾亏虚是中风病的病理基础[[2]]。因虚致瘀,因虚生痰,因虚阳亢,因虚生火,因虚生风是中风病变的必然结果。
  风 有内风和外风之分。气血不足,脉络空虚,尤其在气候突变之际,风邪乘虚入中,气血闭阻,发为中风。风为百病之长,风邪鼓动,气机逆乱,加重脏腑功能失凋,气血津液运行失常,致痰浊瘀血内生;另一方面,招致外邪乘虚,火热、痰瘀、浊毒等实邪由此而生,从而表现出实邪为主的证候特点。内风的产生主要见于肝阳化风及气虚生风。“诸风掉眩,皆属于肝”,肝为厥阴风木之脏应用举隅,体阴而用阳,肝肾阴虚,水不涵木,肝阳化风而发病。
  火 引起中风之火为“五志之火”,多为心火、肝火[[3]] 。心主血,五行属火;肝藏血,体阴而用阳,主气机疏泄,气机之升降出入正常与否与肝脏关系密切。有资料表明[[4]],中风病的发病年龄多在40岁以上,其中45岁至60岁为高发期。这一年龄阶段的人多承担着重大的社会责任和家庭责任,容易受七情所伤。五志过极,心火暴胜,可引动内风而发卒中;或长期烦劳过度,精神紧张,虚火内燔,阴精暗耗,日久导致肝肾阴虚,阳亢风动;素体阳盛,心肝火旺之人,亦有遇怫郁而阳亢化风。
  痰 《丹溪心法·论中风》指出:“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也。”嗜酒肥甘,饮食失节,损伤脾胃,聚湿生痰;或肝阳素旺,脾运失司,内生痰浊;或肝火内炽,炼液生痰;或情志不畅,忧郁恼怒,肝气郁结,气郁聚液生痰;或气郁亦可化火,炼液生痰,最终成为中风病的发病基础,形成中风。痰热重者,阻在中焦,浊邪不降,致腑气不通。
  瘀 瘀是指瘀血与郁滞。瘀血的形成,可因气滞、气虚、血寒、血热等使血行不畅而致论文的格式。《内经》指出:“血菀于上,使人薄厥。”郁滞主要是指脏腑气机的壅滞。中风初起,肝气横逆,气机失调,气血逆乱,脏腑功能失调,郁滞遂成。脾胃郁滞则痰浊内生;肺气郁结则宣降失司,腑气不通,腑实以成。尤其腑气不通在中风病的病变过程中占重要地位,其作为一种病理状态持续存在于中风病的演变过程中[[5]]
  综上,中风病的病理性质为“本虚标实”。“本虚”是指肝肾阴虚、气血虚少;“标实”是指风、火、痰、瘀等实邪的存在。基本病机为阴阳失调,气血逆乱,脉阻窍闭,不通为病。
  三、“通”与中风病
  脑为元神之府,是清灵空窍。若有热、瘀、痰等邪气侵扰,则清窍失灵,发生病变。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍”。曹永康教授认为:当猝然昏仆,痰鸣肢掣之际,气之与血,并走于上,机窍闭塞,壅而不通,不论风也、火也、瘀也,悉奔于上,冲激犯脑,总属“留而不去应用举隅,其病为实”,治疗大法当在“通”字[[6]]。因此,治疗上宜通腑化浊开窍,活血化痰通络,使气血得畅、脑窍得开、脉络得通,且可防止中风的再次发生。故通法与中风病的治疗密切相关。
  四、通法应用举隅
  通补法
  中风病多因肝肾阴虚,水不涵木,浮阳上亢,虚风内动所致,以肝肾阴虚为本,故滋补肝肾,以补助通是治疗中风病的根本大法之一。《临证指南医案·中风》:“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起,治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳。”清·张山雷提出“养水滋肾一法,虽非治疗猝中之急务,然是治肝阳必不可少,以补肾为治肝之木,故在潜镇摄纳之后,气血既平,痰浊不塞,徐图滋养,以固护根基,而肝阳可无再动之虑,亦此证中善后之要着。”且中风病日久,痿废不用,反复发作,损伤正气,耗伤阴血,脉络瘀阻,无以温煦充养肌肤筋脉而成痿证。如《宣明论方》中治疗“肾气虚厥,语声不出,足废不用”的地黄饮子以补益肝肾、摄纳浮阳、开窍化痰。六味地黄丸亦为补益肝肾阴精的良方。但需注意,因虚而补不可过于腻滞,须与通补,寓通于补,以顺脏腑之性[[7]]
  通腑法
  腑气不通,痰瘀之邪积滞胃肠,阻滞中焦,气机不利,胃肠浊热不得外泄,更助肝阳痰火之势加重病情,亦可诱发再次中风。清代张锡纯发现,大凡中风病人多有大便燥结不通之证,并认为“是治此证者,当以通其大便为要务,迨服药至大便自然通顺时,则病愈过半矣”。因此,对于腑实不通的患者,应急用通腑法。刘河间在《素问病机气宜保命集·中风论》中提出“若忽中腑者,先以加减续命汤,随证发其表;若中脏者,则大便多秘涩,宜以三化汤通其滞”,“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗。具体有通腑泄热法、通腑化痰法、通腑化瘀法[[8]]等。现代研究表明,通腑法治疗中风病具有以下作用[[9]]:①改善血液循环,尤其改善微循环②机械刺激,促进了胃肠功能③促进新陈代谢,抑制毒素,排泄毒素④消炎抑菌⑤醒脑促苏醒,能够降低颅内压,减轻脑水肿,使上逆于清窍的浊气下降,邪有出路,调整脏腑逆乱之气机。
  祛风通络法
  辛散外风
  气血不足,脉络空虚,风邪乘虚入中,气血闭阻,发为中风。《本草纲目》谓:“偏枯者,手足为邪气阻塞脉道而然。”祛散风邪、宣畅气血为治疗中风的主要方法之一。《素问病机气宜保命集》指出“(大秦艽汤)六经中风轻者之通剂也”。唐·孙思邈小续命汤亦为驱散外风的常用方,正如《成方便读》所说:“此方所治之不省人事,神气愤乱者,乃邪气骤加,正气不守之象”。清代名医罗天益治疗中风重视风药的应用应用举隅,羌活、防风使用频率最高[[10]]。现代研究表明,祛风药不仅治风,而且治血,具有宣畅气血、祛瘀通络之功,扩张脑血管,改善血液循环,活血抗凝且有降压作用[[11]]
  平熄内风
  年老肝肾阴虚,肝阳上亢,风阳上扰,挟痰走窜经络、脉络不畅而发为中风。《难经·十四难》“损其肝者缓其中,损其肾者益其精。”故对肝肾阴虚,风阳上扰型中风,治以滋阴潜阳,平肝熄风为法。张锡纯认为宜导引气血下行,使之归于平复乃创镇肝熄风汤。方中重用牛膝引血下行为君,意取高屋建瓴以利上冲气血下行。生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板具镇肝降逆之功。亦可选用天麻钩藤饮、羚角钩藤汤等,《素问》:“诸风掉眩,皆属于木。故天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云:眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能治。天麻乃定风草,故为治风之神药”。《纲目》:“钩藤,手、足厥阴药也。足厥阴主风,手厥阴主火,惊痫眩晕,皆肝风相火之病,钩藤通心包于肝木,风静火熄,则诸症自除”。对于肝胆湿热者,合用龙胆泻肝汤加减。
  理气活血法
  元代危亦林《世医得效方》指出:“人之有生,血气顺则周流一身,脉息和而诸疾不作论文的格式。血气逆则运动滞涩,脉息乱而百病从生”。张云鹏认为:中风虽有因于风、痰,火、虚种种,但气血为病则一,病机可概言为“气血逆乱”[[12]]。论治法,张老认为要始终抓住气与血。气血逆乱主要责之于中焦肝脾[[13]]。肝脾二脏位居中焦,为生命活动之枢纽,故气血调理之要,重在畅利中焦肝脾。临床上多选用小柴胡汤、柴胡疏肝散或血府逐瘀汤等。方中柴胡主升,入肝胆经,《滇南本草》“行肝经逆结之气”;枳实主降,入脾胃大肠经,行气消积,又善治痰。柴胡配枳实,一升一降,能升清降浊,疏达阳气开阖以运枢机。川芎辛散上行,入肝胆经,行气活血,为血中气药;当归辛甘归肝脾经,既补血活血,又可芳香行气;水蛭苦能降泄,咸能走血,入肝经血分,活血通络。补阳还五汤中重用黄芪,在益气升散的基础上可疏通经脉[[14]]。张璐曰:“(黄芪)性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也”。
    豁痰开窍法
  《丹溪心法·中风》云:“湿土生痰,痰生热,热生风也”。丹溪云“中风大卒主血虚有痰,治痰为先,……痰一化,窍自开,络自通,风自灭。”故以化痰通络为治疗大法。常用半夏白术天麻汤、二陈汤、涤痰汤或黄连温胆汤应用举隅,方中“半夏、南星皆治痰药也。然南星专走经络,故中风麻痹以之为向导;半夏专走肠胃,……尤善治脏腑之湿痰。”茯苓、白术入脾胃经,健脾渗湿,以杜生痰之源;贝母、竹茹,燥湿化痰、清热除烦;枳实、陈皮行气除痞,化痰消积;石菖蒲、胆南星化痰开窍、熄风定惊;人参、甘草补气健脾渗湿,使脾健而痰无所生。
  五、小结
  以上治法,虽分开论述,但并非孤立,而是相辅相成,密不可分的。肝风得熄,结痰势必力孤,妄动之血得行常道;瘀血一去,血液得行,肝风得敛,痰液亦无处可停。且中风病本身病机比较复杂,因此,临床多法合用效果尤佳。五法中,虫类药皆受欢迎,因其活泼灵动,性善走窜,上行下达,搜剔络道,络道一通,瘀滞得去,痰浊易除[[15]]。此外,中风之人多有肝肾阴虚,患病日久,必耗伤气血,虚象多见,以致邪留经络,故须扶正祛邪并举[[16]]。气血运行失常是中风病的始动因素,继而导致瘀、痰、风、火等病理因素。故临床注重调理气血,尤重在畅利肝脾[[17]]

参考文献
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