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高脂血症的心理干预综合疗法与饮食指导

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  随着生活水平提高和生活方式改变,我国高脂血症患病率逐年升高。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化,增加心脑血管病的发病率和病死率.我国人群胆固醇水平变化与病死率在过去的15 年中增加了 6 倍,特别在 35 ~45 岁的男性中,急性心肌梗死病死率增加了 154%; 广东省 18 岁及以上人群血脂异常总患病率为 60. 7%.面对高脂血症流行的紧迫、严峻形势,中国成人血脂异常防治指南建议非药物治疗,将治疗性生活方式改变作为高脂血症的基础治疗.人们对高脂血症的非药物治疗作了大量的研究,何绍芳等用饮食指导与心理行为干预相结合治疗高脂血症46 例,取得较好的疗效。

  为进一步探讨高脂血症非药物治疗的有效性、安全性,现就近十年来高脂血症非药物治疗的相关研究予以综述。

  1 饮食疗法

  1. 1 改变不良饮食习惯 不良饮食习惯对血脂增高有很大影响,尤其面对食品种类丰富,烹饪更为精细,人们进食油脂和高热量的比例增多,加之一些不合理的饮食习惯,对控制血脂平衡极为不利.①要改变偏食挑食,喜吃精粮的习惯;蔬菜、水果含有丰富的维生素 C,可降低胆固醇,减少和防止动脉粥样硬化; 豆制品可增加胆固醇在粪便中的排泄; 大蒜、洋葱有很好的降脂作用,这些食品平时应多吃; 粗粮中含有多种人体需要的微量元素及膳食纤维,可促进胆固醇的排泄,食物太精细,不利于胆固醇的排泄,而且不易产生饱腹感,过量进食致肥胖,所以尽量做到不挑食、粗细搭配; ②要改变晚餐过迟、过甜、过荤的习惯; 如果吃晚餐的时间太迟,且进食大量的甜品和肉类食品,则过量的碳水化合物在体内转化为脂肪,肉类食物会加速胆固醇在血管壁上的沉积,极易诱发动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) ,因此,最好六点前吃晚餐,且不宜过荤、过甜; ③要改变多吃少餐的习惯,有资料显示,每日吃 2 顿饭的人比 5 顿饭的人患心血管疾病的概率要高得多,因为空腹时间越长,体内脂肪积聚的可能性越大,因此最好少食多餐.

  1. 2 不同分型高脂血症者的饮食要点 不同分型高脂血症患者的发病因素是不一样的,因此为了更好地控制血脂水平,应结合个体饮食习惯特点,对不同患者进行综合评估,制订出个体化的饮食改变目标。①高胆固醇者,这类患者仅是胆固醇水平增高,三酰甘油(triglycerides,TG) 正常,其饮食要点是限制食物胆固醇的摄入,增加膳食纤维,促使体内的胆固醇排出,且每日胆固醇摄入量应在 200 mg 以内[6].胆固醇只存在于动物性食品中,相关资料研究表明,多食用大豆蛋白可使总胆固醇(total cholesterol,TC) 和低密度脂蛋白胆固醇(low densitylipoprotein cholesterol,LDL-C) 水平分别小幅降低 0. 13 mmol / L和 0. 10 mmol/L,同时少量增加高密度脂蛋白胆固醇(highdensity lipoprotein cholesterol,HDL-C) 水平约 0. 02 mmol / L,推荐的大豆蛋白量为 28 ~42 g/d[7].高 TG 者。这类患者仅是 TG 水平增高,胆固醇正常,其饮食要点是控制糖类和能量的摄入。研究表明,低糖类的饮食使 TC/HDL-C 比例降低20% ,低脂肪的饮食使 TC / HDL-C 比例降低 12%[8].地中海饮食是典型的低脂饮食,主要以鱼类、坚果、蔬菜、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主,其降低 TC/HDL-C 比例更高[9].混合型高脂血症者,这类患者胆固醇、TG 水平均增高,其饮食要点是限制动物性脂肪和胆固醇的摄取,同时严格控制饮食量降低体质量; 多吃降脂食品,如黄瓜、冬瓜、苦瓜、白菜、胡萝卜、豆芽、西红柿、黑木耳、海带、香菇、竹笋等,这些食物既有利降脂又能保持身材[6].

  2 改变不良生活方式

  随着社会分工的细化,网上购物、聊天、叫外卖,足不出户,运动量减少; 加之长时间玩电脑、手机,看电视; 吸烟、喝酒等,这些不良的生活方式在一定程度上对高脂血症的形成有很大的关系。王晓林等[10]研究发现,对社区代谢综合征患者进行强化生活方式干预 3 个月后,其体质量、腰围、血压、TG、TC、HDL-C 明显改善。

  2. 1 运动疗法 运动对血脂水平的影响已被多项研究证实,有学者分别对高脂血症患者进行有氧运动前后各血脂参数指标对比分析,均证明经过有效的有氧运动后,高脂血症患者血清 TC、TG、LDL-C、载脂蛋白(apolipoprotein,apo) B 水平下降,血清 HDL-C、apoA1 水平升高,且差异有统计学意义(P <0. 05)[11-13],表明正确地指导高脂血症患者进行的适当有氧运动,可消耗多余的脂肪,使血脂水平和血清 apo 水平得到有效的改善,降低冠心病和动脉粥样硬化的危险性。运动方式以中低强度的有氧运动耐力训练为主(如步行、打球、跳健身操、交谊舞、爬山、骑自行车、气功、打太极拳等 ) .

  朱命祺等[14]对42 例高血脂症患者以健步走的运动方式进行为期12 周观察发现,运动组血清 TC、TG、LDL-C 和 apoB 明显降低(P <0. 05) ,而 HDL-C、apoA1 和 apoA1/apoB 明显升高 (P< 0. 05) ,这些指标与对照组相比差异有统计学意义 (P <0. 05) .坚持规律性有氧运动可有效地改善血脂代谢,苗福盛等以 50 例老年高脂血症患者为研究对象,随机分为八段锦组(25 例) 和对照组(25 例) ,经过 18 个月的健身气功八段锦锻炼,八段锦组 TG、TC、LDL-C、apoB 和动脉粥样硬化指数均显着低于实验前和对照组(P < 0. 01 或 P < 0. 05) ; HDL-C、apoA1、apoA1 / B 显着高于实验前和对照组(P < 0. 01 或 P <0. 05) ,表明气功八段锦锻炼可以降低患者的血脂,改善脂代谢,对预防和治疗高脂血症十分有益。太极拳是一种传统的以柔克刚的有氧运动,可以疏通经络,调理脏腑,动作舒缓,不受场地的局限,特别适合中老年高脂血症患者。谢远玲等对社区 211 例中老年人进行为期 28 周太极拳运动锻炼及饮食控制指导,研究表明,TG、TC、LDL-C 均显着降低(P <0. 01) ; HDL-C、抗动脉粥样硬化指数显着升高(P <0. 01) .将有氧运动和控制饮食相结合,降脂效果更显着,有助于改善血脂紊乱、防止动脉粥样硬化、降低心脑血管疾病的发病率。

  2. 2 戒烟 烟草中含有多种化合物,其中尼古丁和一氧化碳可刺激交感神经释放儿茶酚胺,升高 TG、血清 TC,降低血清HDL-C 水平,特别是 TC / HDL-C 增加。美国 Framing ham HeartStudy 结果指出,TC / HDL-C 比值对评估冠心病的危险性颇具意义,当 TC/HDL-C > 4. 5 时,冠心病发生的危险性明显增加.毕小云等研究证实,吸烟者较不吸烟者 TG、LDL-C、TC / HDL-C、LDL-C / HDL-C 显着增加,而 HDL-C 显着下降,且吸烟程度、吸烟量与血脂变化规律一致,随着吸烟程度与吸烟量的增加,TG、LDL-C 呈上升的趋势,而 HDL-C 呈下降的趋势; 戒烟后 TG 较吸烟者有明显下降(P <0. 05) ,HDL-C 有明显升高(P < 0. 05) .戒烟能有效改善血脂异常,对预防冠心病有重要意义。
  
  3 针灸疗法马占强和葛明

  通过对针灸治疗高脂血症安全性和有效性的荟萃分析报道,针灸疗法操作简易、无不良反应,不良反应轻微短暂,有其独特的优势。针灸对脂质及脂蛋白的代谢具有双向调节作用,作用机制可能是通过不同腧穴间协同作用而通其经脉,调其气血,使脏腑功能趋于调和,脂质代谢恢复平衡.目前的针灸降脂方法有多种,如针刺、艾灸、穴位埋线、经穴磁导等疗法。

  3. 1 针刺疗法 俞文全等将 60 例高脂血症患者随机分为治疗组和对照组,每组 30 例; 治疗组采用针灸治疗,主穴取内关、足三里、三阴交、丰隆穴,副穴取中脘、梁丘、天枢穴,每日治疗 1 次,10 次为 1 个疗程,休息 1 星期后行第 2 个疗程,两组穴位交替使用,共治疗 3 个月; 对照组采用药物治疗,口服辛伐他汀,每日 20 mg,3 个月为 1 个疗程; 结果发现,治疗组体质指数、LDL-C、TC 和 TG 指标均较同组治疗前显着降低(P <0. 01) ,对照组体质指数、LDL-C 和 TG 指标较同组治疗前有不同程度降低(P <0. 05) ,两组患者治疗后体质指数和血脂生化指标比较,差异均无统计学意义(P >0. 05) ,并认为针灸治疗能明显改善血脂生化指标,效果与辛伐他汀治疗无差异。

  3. 2 艾灸疗法 魏红沁等采用丰隆、足三里回旋灸治疗高脂血症 34 例,并与辛伐他汀片口服治疗 32 例对照观察; 结果发现,两组治疗后 TC、TG、LDL-C、HDI-C 及总有效率比较差异无统计学意义(P > 0. 05) ,说明艾灸对血脂有良好的调节作用。

  3. 3 穴位埋线疗法 李艳芬等选取了 60 例高脂血症患者作为临床研究对象,随机分为埋线组(30 例) 和药物组(30例) ; 埋线组选用足三里、三阴交、丰隆穴、内关、脾俞和胃俞等穴位,每 2 周埋线 1 次,共治疗 3 个疗程(6 周) ; 药物组服用血脂康,每次 2 粒,每日 2 次,连服 6 周; 治疗前后分别检测患者血清 TC、TG、HDL-C、LDL-C 4 项血脂水平,血脂疗效评定结果显示,埋线组与药物组都有较好的疗效,两组患者改善血脂指标的总有效率差异无统计学意义(P > 0. 05) ,表明穴位埋线治疗高脂血症具有显着的临床疗效。

  3. 4 经穴磁导疗法 经穴磁导疗法是利用磁圆针的高磁和扣打、刮摩、按摩等效应作用于人体的经络、穴位,发挥疏经活络、健脾除湿、解毒镇惊等作用而治疗疾病。周晓莉等将238 例患者随机分为经穴磁导疗法治疗组和血脂康胶囊对照组,治疗观察 2 个月后发现,两组的降脂总疗效差异无统计学意义(P > 0. 05) ; 动脉硬化指数治疗组优于对照组(P <0. 05) ,证实经穴磁导疗法具有调节脂质代谢、抗动脉硬化的作用。

  4 人工空气负氧离子疗法

  空气负氧离子作为一种自然疗养因子,具有广泛的生物效应,对人体多种生理功能均有调整作用,尤其是对高脂血症有很好的治疗作用.陶名章等选取了高脂血症患者74 例,随机分为试验组(负氧离子治疗组) 和对照组(藻酸双酯钠治疗组) ,结果表明,30 d 后负氧离子治疗组 TG 降低率显着高于藻酸双酯钠治疗组(P <0. 05) ,但降胆固醇作用不明显; 其降TG 效果显着、无不良反应,尤其适用于高 TG 血症型患者。

  5 健康教育与心理干预高脂血症是一种慢性可逆性代谢性疾病,非药物治疗必须持之以恒,才能有效控制血脂水平,预防心脑血管疾病的发生。健康教育与心理因素对非药物治疗的依从性起决定作用。鲁笳将社区 300 例高脂血症患者随机分为观察组和对照组,观察组在健康知识问卷调查基础上进行健康干预,对照组常规健康教育; 2 年后两组患者 TG、TC、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、收缩压、舒张压、腰围、体质指数测值比较,观察组干预后疗效评价总有效率达 87. 33%,明显优于对照组。加强高脂血症患者健康教育,增强其健康管理自我保健意识; 重视情志的调节,避免持续紧张、高负荷、快节奏的工作生活状态; 面对生活各种挫折,保持稳定、积极、乐观的良好心态,对防治高脂血症有不可忽视的作用。

  6 小 结

  非药物治疗中饮食治疗是降脂治疗的基础; 改变不良生活方式在非药物性降脂治疗中起关键性作用; 针灸操作简便、无不良反应,是一种很有潜力的非药物疗法; 健康教育及心理干预是非药物降脂疗效的保证; 人工空气负氧离子疗法虽然是一种较理想的非药物疗法,但需要控制好一定量的浓度。

  大多数文献资料为短期疗效观察,可能存在一定的局限性。

  对一些较重的高脂血症患者,以及并发有其他疾病的患者,仍需配合药物治疗才能收到较好的效果。

  参考文献
  [1] 陆再英,钟南山。 内科学[M]. 7 版。 北京: 人民卫生出版社,2008: 799.
  [2] 徐玉华,朱雅萍。 中医治未病思想防治高脂血症研究进展[J].陕西中医,2011,32(4) : 500-502.
  [3] 莫景富,宋秀玲,许晓君,等。 广东成人血脂异常患病率及其危险因素的相关性研究[J]. 华南预防医学,2013,39(2) : 11-17.
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