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探析腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术治疗子宫脱垂的疗效

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  子宫脱垂:子宫从正常位置沿阴道下降或脱出,当宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出阴道口以外,称子宫脱垂。子宫脱垂在我国农村是与产妇保健、产科质量关系密切的“两病”之一(“两病”指子宫脱垂和尿瘘)。

  [摘要]目的探讨腹腔镜下子宫体腹直肌外悬吊术治疗脱垂的疗效分析。方法将我院2014年5月~2016年1月收治的40例子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ度的患者随机分为研究组20例和对照组20例,研究组采用腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术,对照组行传统阴式子宫切除及阴道前后壁修补术予以治疗,观察其临床治疗效果。结果两组患者手术均成功,研究组手术时间、术中失血量、住院时间、复发率明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但在术后恢复情况指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论在治疗子宫脱垂患者方面,腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术较传统阴式子宫切除术方法操作简单易行,有效的缩短手术时间,降低手术操作难度,减少手术创伤,疗效显著。

  [关键词]腹腔镜;子宫体腹直肌外悬吊术;子宫脱垂

  盆腔器官脱垂(pelvicorgan prolapse,POP)是影响中老年妇女生命质量的常见疾病,其中子宫脱垂最常见。研究发现,50岁以上妇女POP发生率约40%,随着社会人口的老龄化及生活水平的提高,盆腔器官脱垂作为常见病、多发病,严重影响妇女的身心健康。对于中、重度盆腔脏器脱垂,没有手术禁忌证者,要考虑手术治疗。有资料表明,至女性80岁时因POP或压力性尿失禁行手术治疗的概率为20%。盆腔脏器脱垂的手术治疗方法很多,传统多为经阴道手术,但术后复发率高,再次手术者达30%。相当一部分子宫脱垂患者的子宫本身无疾患,但手术要切除子宫,切除子宫后会进一步削弱支持结构,阴道残端还有发生脱垂的可能性。本院结合患者实际情况及个体化需求开展了微创治疗子宫脱垂的新方法,行腹腔镜下子宫体腹直肌外悬吊术,这种方法操作简单、微创、手术时间短、出血少、术后恢复快,复发率低。

  一、资料与方法

  1.1一般资料

  2014年5月-2016年1月对诊断子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ度(Bump提出测盆腔器官脱垂定量分度,POP-Q分度法)的40例患者,根据患者及家人意愿分为研究组和对照组各20例并均通过本院伦理委员会评估认定后,术前通过宫颈TCT、妇科彩超、阴道镜、分段诊刮排除子宫附件病变,对于绝经期妇女术前阴道应用雌激素,一般资料比较年龄、子宫脱垂分度等差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者要求保留子宫,采取腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术予以治疗。对照组患者采用传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补术治疗。两组一般资料比较见表1。

  1.2万法

  研究组患者行气管插管静脉复合麻醉,患者取头低足高膀胱截石位,常规消毒铺巾。经阴道放置杯状举宫器(如合并阴道前后壁脱垂的患者,先经阴道行阴道前后壁修补术,然后再进行子宫体腹直肌外悬吊术)。建立气腹:充入CO2气体,腹腔内压力维持在12~15mm Hg,置入腹腔镜,检查子宫及双附件形态、大小,有无病变,于耻骨联合上方横向切开1cm,分离至腹直肌前鞘后上举子宫体,使阴道穹窿达两侧坐骨棘连线水平处。腹腔镜专用简易送取针器(专利号ZL 2015 2 0498584.X)向腹直肌前鞘左侧带针垂直刺入,缝合腹壁与子宫体后(双7号丝线),自右侧垂直腹直肌穿出,于腹直肌前方打结,将宫体固定于腹直肌前鞘。对照组患者采取传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补手术治疗,手术出院后来本院门诊随诊,检查阴道壁修补及新形成宫颈愈合情况、子宫体位置等,如无异常则嘱患者恢复至正常生活工作状态。所有患者以后每隔半年随诊一次,1年后每年随诊一次。

  1.3观察指标

  观察两组手术时间、术中失血、术后恢复、住院时间、术后复发率等相关指标。

  1.4统计学方法

  采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料采用x2检验,计量资料采用(x±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  二、结果

  2.1两组手术情况比较

  两组患者手术均成功,研究组手术时间、术中失血量、住院时间明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但术后恢复及复发指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

  2.2研究组手术前后效果比较

  术后24h拔除导尿管,患者均能正常小便,4例张力性尿失禁患者症状消失。术后2~3d患者下腹坠胀感消失,阴道脱出物(子宫、阴道残端、阴道前后壁)均消失,大小便正常,出院后平均随访一年余,均未发现再次复发。术后POP-Q分度明显改善,分度均由Ⅱ~Ⅲ度转为Ⅰ~Ⅱ度,对比手术有效率为100%。见表3。

  三、讨论

  通过对两组不同手术方式治疗后的手术效果及随访等情况对比可以看出,腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术治疗子宫脱垂较传统阴式手术创伤小、出血少、恢复快、复发率低,且随访效果满意。子宫脱垂等盆腔器官的膨出是由于子宫旁和阴道上的结缔组织损伤,子宫主韧带和子宫骶韧带复合体完整性的缺失和盆膈的薄弱而导致子宫位置和阴道穹窿位置下移,子宫切除术仍是治疗子宫脱垂的主要手术方式,但是子宫切除后,失去了女性盆腔的一个重要器官,阴道穹窿失去了原有韧带支撑,已经薄弱和疏松的支持组织没有得到加固,故影响了阴道穹窿的固定,因此切除子宫对于POP的修复是有害而无利的。Flynn等的资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2%~45%,再度发生在术后2~13年。另外,有些生育期的妇女切除子宫后还会出现更年期综合征的症状,有些患者自身人格出现问题,还会造成心理疾患。切除子宫严重影响女性心理健康,尽管此种手术有可取之处,但是在当今以人为本的社会并不被推广。

  此手术方式与新型女性盆底重建手术比较,基于植入聚丙烯材料的网片(MESH)和吊带(Sling)的新型盆底重建手术,是一项革新的微创植入性外科治疗手段。新型盆底重建手术需要将特殊设计的软性聚丙烯网片植入盆底,以重聚盆底的支撑力。由于技术操作难度大,术中稍有不慎,易损伤血管,造成严重的并发症,出血量可高达数千毫升,甚至是致命性出血,近期易出现周围脏器损伤,术后疼痛,下肢静脉血栓形成,感染等并发症。由于补片采用的聚丙烯材料,远期常出现网片侵蚀(发生率高达3%~11%,甚至20%)、暴露,性交困难,新发膀胱过度活动及排空障碍,排便困难,网片排异等较难解决的远期并发症。Cundiff等研究发现盆底网片重建手术同时切除子宫增加了网片侵蚀的发生率。局部血肿、感染、缺血是网片侵蚀的高危因素。

  因此,遵循整体理论的手术理念,妇科盆底重建手术的微创化,强调保留器官,减少并发症,强调技术安全、手术方法适当。为了克服上述手术方式的各种缺陷,降低各种近远期并发症的发生率,更好的体现妇科手术的微创理念,同时能够达到POP的治疗目的。对于排除子宫及双附件病变的POP患者,腹腔镜下子宫体腹直肌外悬吊术是一种疗效确切,且安全可行的手术方式。将脱垂的子宫固定于坚韧的腹直肌前筋膜上。能够有效的缓解症状,恢复正常的解剖位置和脏器功能,有满意的性功能并维持效果。通过术后1年左右的随访,患者自觉症状均消失或明显缓解,妇科检查,子宫体部明显牢固粘附于腹壁,宫颈外口距离处女膜缘4cm以上(POP-Q分度降低)。

  腹腔镜手术专用简易送取针器是一个长约43cm的金属直杆,前端为尖头,靠近前端的两侧各开有一个钩状缺口,可以携带针进出体内,达到缝合的目的,方便手术者从穿刺孔以外的部位进出针,从而减少患者腹壁穿孔数目,有效缩短手术时间,减轻患者痛苦。此手术方法操作简单易行,手术安全性高;利用简单的手术器械设备即可操作完成,无需新设备及购置昂贵的网片材料,经济实用。可有效的降低医疗成本,同时减轻患者痛苦及经济负担。

  综上所述,腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术治疗子宫脱垂手术操作难度小,安全性高,且手术时间短,极大的减轻了患者痛苦,同时提高术后生活质量,有效的降低了术后复发率。此手术方法疗效确切,值得在临床广泛推广应用,但其远期并发症有待进一步观察随访。

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