【摘要】目的：通过家庭医生制度的实施，更好地完善老年人的健康管理模式。方法：在家庭医生签约工作中，以老年人为重点签约对象，通过不断完善老年人健康档案信息化建设，奠定家庭医生有的放矢地开展老年健康保健管理的基础，并按照老年人的健康需要，进行个性化、有针对性的分类管理服务。结果：家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率近70.00%，老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康体检，为近50.00%的老年人进行了肺炎疫苗的接种和结直肠癌筛查，为5.00%的老年人进行了中医体质辨识服务。结论：家庭医生在促进老年人健康管理方面起到了很好的作用。
【关键词】家庭医生 老年人 健康管理
上海市长宁区的区域面积为37.19 km2，管辖区内有9个街道和1个镇，户籍人口62.65万人，60岁以上人口为15.78万人，占全区户籍人口的25.2%，平均期望寿命83.56岁，是一个老年化的城区。随着老年人口的迅速增加，老年性疾病日益突出，为老年人开展健康保健服务是社区卫生的重要内容。长宁区政府大力支持老年健康保健工作，历年来加大投入，政府各相关部门紧密配合，形成了很好的机制体制。2009年，长宁区率先在全市探索全科服务团队下的家庭医生制度，为每个居委会配备了一名家庭医生和助手，以社区老年人为签约服务重点对象，为完善老年人健康档案信息化建设及有的放矢地开展老年健康保健奠定了基础，并按照老年人的健康需要，进行个性化、有针对性的分类管理服务，为做好老年健康管理提供有效措施。家庭医生通过与老年人建立稳定、有序、连续服务的健康保健关系，对老年人的健康实行全程管理。
对象与方法
对象
长宁区60岁以上户籍老年人口为15.78万人，截止2013年，60岁以上老年人的健康档案建档率已达90.00%以上。我们以建立健康档案的60岁以上户籍老人为主要研究对象，自2000年开始建立居民健康档案工作，特别是以老年人为重点对象，全面掌握居民的个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务情况，至今全部实行信息化管理。
方法
长宁区积极推进家庭医生制度，为社区居民开展基本医疗和基本公共卫生服务[1]。家庭医生在自己管辖的居委，以社区老年人为签约服务重点对象，通过为有需求的老人进行签约开展健康评估，针对存在的健康危险因素，制定健康干预方案，并根据老年人的身体状况进行分类管理服务。
提供防治一体化门诊服务
家庭医生引导签约老人到对接的家庭医生处进行首诊，为他们提供常见病和多发病诊疗、健康生活行为指导及慢性病管理的“防治一体”预约门诊;根据病情需要，家庭医生可以通过工作站的转诊平台实施分诊和逐级转诊。对转诊到上级医疗机构的签约老人，及时跟踪诊疗情况;对其中转诊回社区的签约老人落实出院随访和后续服务，实现签约老人诊疗服务和诊疗信息的连续性[2]。
提供中医治未病服务
家庭医生根据老人需要，利用中医防治一体化门诊，开展中医健康状态评估和中医咨询指导。在社区内广泛开展“中医治未病”养生保健知识宣传，积极组织社区老年人学习中华通络操、太极拳、经穴保健操，深受老年人的喜爱。
开展健康体检工作
家庭医生根据街道(镇)提供的体检名册做好体检安排，通过预约方式引导65岁以上常住老人进行免费体检工作，并将体检结果及时录入到居民健康档案系统，实行动态管理，完成老年人体检分析与评估报告。对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于异常报告，老人可到家庭医生处就诊或转诊，并进行疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施等的健康指导。
提供肺炎疫苗接种
为本市户籍60周岁及以上老年人免费接种肺炎疫苗。全科团队成员在居委的协助下，对辖区内符合接种条件的人群进行排摸、告知及接种意愿的征询、登记，并由接种人员对符合接种条件且有接种意愿的老年人预约安排接种，力求实现告知和接种“全覆盖”。
