3.1.2医师的技术因素
术者经验不足，术中牵挂不当，辨别错误，误将肝外胆道当成胆囊管钳夹，操作粗暴，解剖胆囊时太靠近胆管导致撕裂，以及难以控制的出血，文献报道发生率为4%，因胆囊三角炎性粘连致密，盲目电凝电切导致出血，盲目钳夹，造成出血及胆管损伤，在手术过程中，如遇到分离困难，动脉出血，胆道解剖辨别不清以及出现副损伤时应及时中转开腹，对已发生的副损伤及时给予处理防止不良后果发生，最大限度地减少并发症的发生。
3.2降低LC中转开腹率的方法
术者必须具备良好的心理素质及熟练的操作技术，对有病程长，B超提示胆囊壁厚胆囊充满结石，疼痛频繁发作，以及有上腹部手术病史的慎用LC，要准确辨认肝外三管，胆囊管与肝总管汇合部上下1厘米的胆管是损伤的高发区，炎症期胆囊颈部结石嵌顿，局部粘连水肿，分离时极易损伤。避免过分牵拉，使但囊管与肝总管夹角变形，将胆总管误认为胆囊管而钳夹切断。不可能随意切断不明结构，尽可能采用钝性分离。胆囊严重萎缩，Calot三角致密粘连，腹腔粘连严重，或解剖变异应尽早中转开腹。剥离胆囊时应注意其解剖层次，避免胆囊出血，如出血量多且电凝不止时应中转开腹。
1对象和方法
1.1研究对象
选取我院消化内科实习的56名临床医学专业学生，并随机分为两组，试验组28人采用循证医学模式教学，对照组28人采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面无显著差异（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组传统的临床医学实习教学模式以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式，并配以专题讲座和病例讨论。
1.2.2试验组带教老师严格遵循循证医学的原则，实行以问题为基础的教学方法。
（1）学生和老师针对具体病人提出临床问题，比如“消化性溃疡”患者发病的可能诱因，主要临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗原则及治疗方案等；
（2）查阅文献收集解决问题的最好研究依据；
（3）严格评价研究依据的真实性和可行性；
（4）将研究结果用于指导具体病人的'处理；
（5）经过临床实践后作出效果评价和总结。
1.2.3效果及评价采用理论测试和实践技能考核进行教学效果评估。并针对循证医学教学模式，采用问卷调查试验组学生。
1.2.4统计学方法不同教学模式间成绩比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生测试成绩比较
对照组学生理论知识、实践技能和病案分析的成绩分别为（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；试验组学生的这三项成绩分别为（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），对照组均高于对照组，其中实践技能和病案分析成绩两组差别具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2问卷调查结果
试验组学生对自己在消化内科实习期间自学能力、查阅文献能力、临床思维能力、医患沟通能力及对目前教学方式满意度等方面肯定率分别为85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于对照组的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
循证医学可以将临床医生的临床经验、最新的研究证据很好的与患者的具体情况有机的结合起来，因此被誉为“21世纪临床医学新思维”。那么如何将这一临床医学新思维贯穿到临床医学教育中，成为了摆在医学教育工作者面前的一个重要课题。我们消化内科教研组带教老师通过一系列措施把循证医学的理念贯穿于整个消化内科临床实习教学的过程。如：追踪最新消化内科的临床研究结果；讲解疾病以病人为中心；授课方式以问题为中心和以学生为中心；强调基础知识、基本理论和基本技能，同时培养学生发现问题、需找解决问题的客观证据、总结经验等能力；教授文献检索和追踪最新研究证据的技巧等。本文观察了循证医学和传统医学两种授课理念的教学效果，结果显示试验组学生出科考试成绩优于对照组学生，尤其是在病案分析方面，反映了通过循证医学模式的实行可以提高学生分析问题和解决问题能力。同时试验组学生的理论知识并不逊于对照组学生。问卷调查结果显示试验组学生对循证医学教学模式肯定率高于对照组学生对传统教学模式的肯定率，且对自身在医患沟通能力、自学能力、临床思维能力、查阅文献能力等方面进步的满意程度高于传统教法组，说明循证医学带教法更有益于学生进步和后续职业发展。总之，研究结果显示循证医学带教模式对临床医学生的培养非常有益。
