医学综述类论文

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　　综述题目：心肌炎的诊断与治疗

　　[摘要]心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。近年来随着对心肌炎动物模型试验研究及患者临床数据研究的不断深入，在心肌炎诊治中出现一些新进展。本文就近几年儿童病毒性心肌炎的诊断与治疗作一综述。

　　[关键词]心肌炎；心血管疾病；诊断与治疗。

　　心肌炎（Myocarditis, MC）的患者临床表现多样，可以从无症状至出现严重的心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心内膜下心肌组织活检（Endomyocardial biopsy, EMB）是心肌炎确诊的“金标准”,但由于其在临床难于普及，而缺乏其他特异性的诊断方式，同时心肌炎的治疗亦缺少临床实践指南，故在临床诊治中一直存在争议性的问题。

　　1.定义。

　　心肌炎是指心肌的局限性或者弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。根据已确定的Dallas标准，心肌内浸润的组织性证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有心肌细胞变性和坏死[1].1991年Lieberman根据心肌活检的组织学改变与临床表现，将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎[2].

　　2.病因。

　　心肌炎病因包括以下方面：1.感染性因素包括细菌、真菌、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体及病毒。2.非感染性因素：①免疫介导性疾病；②中毒性（药物、物理损伤等）。其中最常见的病因为病毒感染，其他因素少见。

　　3.临床表现。

　　心肌炎患者临床表现各异，其表现主要取决于MC病变的广泛程度和严重程度，少数患者可完全无症状，轻者可表现为发热、咳嗽、腹湾等非特异性症状，重者可以表现严重的心律失常、心功能不全甚至死亡。因而，单单依靠临床症状来诊断MC的可能性较低。根据临床表现类型分型，MC分为轻型、亚临床型、隐匿进展型、急性扩张型心肌病型、房室传导阻滞型、酷似心肌梗塞型及猝死型。

　　AFM指发病前2周内有前驱感染症状，病情急剧进展恶化，出现严重血流动力学障碍，需要血管收缩药物或机械辅助的血液循环支持？.

　　4.诊断。

　　目前国际上无统一的标准，多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查结合来确诊心肌炎。1996年WHO及ISFC定义为心肌炎为心肌的炎性病变⑷：EMB免疫组织学标准为炎性细胞浸润>14个细胞？ mm-2.2013年欧洲心脏病年会（ESC）首次提出临床拟诊心肌炎的标准：（1）临床表现：①急性胸痛；②数天至3个月新发生的心衰或心衰症状；③心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；④不能解释的心源性休克；（2）辅助检查：①心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；②心肌损伤标志物：肌韩蛋白I或T升高；③影像学检查（超声心动图或CMR）示心脏结构和功能异常；④CMR证实心肌组织学的特征：T2加权像示心肌水肿和（或）LGE呈强化信号。疑似心肌炎的诊断标准：有>1个临床表现并有辅助检查项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合>2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。目前国内使用的为1999年制订的VMC诊断的修订标准[5].心肌损伤标志物、心电图、超声心动图及心脏磁共振等为初步诊断提供依据。

　　4.1生物学标志物。

　　心肌损伤标志物（如肌韩蛋白I或肌韩蛋白T或肌酸激酶同工酶）虽缺乏特异性，但对MC的诊断其辅助作用。而在急性MC的患者中，高浓度的肌韩蛋白T水平对评估预后有重要价值，初始肌韩蛋白T处于高水平状态提示患者预后较差[6].

　　据研究显示，成人患者中肌韩蛋白I提示的特异度为89%,而敏感度只有34%[7];相比而言，在儿童中的敏感度及特异度均高，分别为敏感度71%,特异度83%[8].

　　近年来，研究数据显示N端脑钠肽前体（NT-pro BNP）是重要德尔评定心功能状态的敏感指标，血装NT-pro BNP浓度越高提示心功能越差同时研究显tj^MC的严重程度与心功能状态呈负相关，NT-pro BNP是心肌炎患者评估预后及疾病危险分层的重要手段，并且影响MC的临床治疗方案决策的制定。