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3.0T高分辨率磁共振在大脑中动脉梗死诊断中的应用

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 目前国内因脑梗死致死致残人数已超过肿瘤位居第一,而脑梗死病因分型以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主[1,2]。有文献报道有一部脑梗死检查血管管腔未狭窄,而管壁发生重构,主要是阳性重构,易发生梗死,且有一部分进展性卒中的发病与斑块的分布有关[3-5],因此对于识别MCA管壁结构的改变及斑块的分布显的尤为重要。目前临床常用于评价MCA狭窄的主要影像技术包括经颅多普勒(tanscranial dopple,TCD)、CT血管成像(CT angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)以及金标准数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),但这些血管成像技术只能显示动脉管腔,无法显示管壁结构;传统影像技术只能部分判断血管狭窄的程度,却无法判断狭窄处管壁的成分及管壁狭窄的原因,高分辨率磁共振成像(high-resolution MRI,HRMRI)已广泛用于颅外颈动脉粥样硬化斑块的诊断和评估[6],而在颅内动脉,尤其在活体颅内动脉管壁结构分析中目前应用很少,因此,本研究应用HRMRI对MCA脑梗死的血管病变进行评估非常必要。
  1 对象与方法
  1.1 研究对象
  为2014年1月1日~2015年6月30日期间在本院神经内科住院的患者。纳入标准:(1)经头颅MRI、DWI证实为新发大脑中动脉M1梗死,表现为长T1长T2信号灶;(2)所有患者行动态心电图、心脏超声检查,甚至经食道超声检查排除可能的心源性栓子来源;(3)所有患者均行MRA和HRMRI检查;(4)均行一般的生化检查,具备完整的病例资料。排除标准:(1)临床资料和影像学资料不完善;(2)存在其他部位多发新发梗死灶。
  1.2 方法
  1.2.1 资料收集 包括患者一般情况及既往脑卒中危险因素等情况。
  1.2.2 实验室检查 行血常规、生化、自身免疫指标、凝血谱检测,排除其他病因所致的脑梗死。
  1.2.3 影像学检查 行头颅MRI T1、T2及弥散加权成像,头颅MRA和HRMRI。方法如下:首先行頭颅常规MRA,然后进行垂直于血管长轴的HRMRI。T1、T2序列的定位完全一致,层厚2 mm,间距0 mm,具体参数:FSE T2WI:TR:5000 ms,TE:83 ms,ETL:16,成像时间4 min 37 s;DIR T1WI:TR:800 ms,TE:8~12 ms,成像时间4 min 13 s。
  1.2.4 图像分析 由两位有经验的神经科医师和影像科医师共同评价,MRA上大脑中动脉有无狭窄;梗死灶和血管管壁显示要清晰,主要评价管壁情况、斑块的大小以及位置。发现有斑块存在时,在斑块占管腔平面面积最大处观察斑块分布的分布情况。将中动脉管腔分为上下前后四个部位,见图1。如果斑块横跨2个部位,以斑块所在的主要位置为准。
  1.3统计学方法
  所有数据采用SPSS 19.0 统计学软件包进行统计处理。计数资料以用百分比表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以上统计均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 一般资料和危险因素分析
  23例患者中,男16例,女7例,男女比例为2.3∶1,年龄为37~79岁,平均(58.34±20.66)岁。伴高血压病14例(60.9%),糖尿病11例(47.8%),高胆固醇9例(39.1%),高甘油三酯5例(21.7%),高同型半胱氨酸12例(52.2%),吸烟10例(43.5%),饮酒9例(39.1%),合并两种以上危险因素15例(65.2%),合并的危险因素越多发生脑梗死的几率越高。
  2.2大脑中动脉血管情况及斑块分布
  23例大脑中动脉梗死患者在MRA上共发现10例(43.48%)中动脉狭窄,未发现狭窄13例(51.82%),而HRMRI检查示20例(86.96%)有狭窄;经MRA未发现有中动脉狭窄的13例中10例在HRMRI上发现有中动脉狭窄。统计分析差异有统计学意义(P<0.0.5),见表1。23例患者中20例发现大脑中动脉斑块,上下前后四个部位均有分布。结果发现前壁斑块9例(45%)、下壁斑块5例(25%)、上壁斑块4例(20%)及后壁斑块2例(10%)。见图2、3。  2.3 大腦中动脉粥样硬化斑块的分布
  结果发现前壁斑块占9例(45%)、下壁斑块5例(25%)、上壁斑块4例(20%)及后壁斑块2例(10%)。斑块分布最多在前壁和下壁。
  3 讨论
  大脑中动脉狭窄的患者每年发生卒中的风险高,死亡率高,致残率高,给国家及家庭带来严重的负担,因此有必要对其病因及发病机制的研究进行有针对性预防和治疗,而HRMRI是目前唯一能在活体内清晰显示血管管壁结构、斑块的识别及斑块分布,从而分析斑块分布与脑梗死的关系,预测梗死的风险,指导预防治疗有重要意义。目前临床常用的评价MCA狭窄的主要影像技术包括经颅多普勒(tanscranial dopple,TCD)、CT血管成像(CT angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)以及金标准数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),但这些血管成像技术无法显示管壁结构;然而越来越多的证据表明MCA也和冠状动脉一样存在动脉管腔重构现象(指斑块形成,导致管腔向外扩张),这会出现虽然MCA动脉粥样硬化斑块已经发展但动脉管腔却未发生明显改变[6-7]。另一方面,引起MCA狭窄的原因除动脉粥样硬化以外,还包括烟雾病、纤维肌发育不良、原发性脑血管炎及继发于感染和其他全身疾患的血管炎等[8],传统影像技术只能判断血管狭窄的程度,却无法判断狭窄处管壁的成分及管壁狭窄的原因,很难对粥样硬化性和非粥样硬化性MCA狭窄进行确切的鉴别诊断, 也不能进一步对粥样硬化斑块是否为易损斑块进行判断,因此认为对斑块识别及分布的研究比单纯对血管狭窄程度的研究对临床更有指导意义。
  本研究采用HRMRI对MCA狭窄性病变进行准确评估:(1)HRMRI发现血管狭窄的阳性、准确性都高于MRA,且对动脉粥样硬化性斑块的性质能明确。符合Niizuma等[9]发现可以清晰的显示MCA斑块的内部结构,同时发现有MCA斑块的患者出现了症状进展[10-14]。(2)发现斑块分布在前壁和下壁为主,对着穿支动脉的开口,因为剪切力最低,还发现大脑中动脉后壁与上壁斑块容易延伸阻塞穿支动脉导致基底节区单发梗死,斑块累及前壁和下壁由于和中动脉穿支较远,一般不出现症状,一旦出现梗死,往往为斑块不稳定所致,易导致皮层多发梗死。而对于皮层多发梗死患者结合TCD微栓子监测可以提高对易损斑块的识别率。与Xu WH等[5]在狭窄性大脑中动脉斑块分布与临床关系里所述一致。梗死发生及斑块形成与高血压、高血糖、高血脂等危险因素有关,尤其合并两种或以上危险因素者关系更加密切,对患者预防治疗有指导意义。(3)识别斑块大小和位置可对颅内血管成形术,指导支架植入防止堵塞穿支有重要意义[15-17]。(4)另HRMRI对异常的血管如烟雾病的诊断和鉴别有重要作用[18-20]。
  综上所述,与MRA相比,HRMRI发现中动脉狭窄的检出率高,同时发现中动脉区域梗死患者大脑中动脉斑块倾向于分布在前壁和下壁,对着穿支动脉的开口。
  [参考文献]
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