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低剂量右美托咪定对老年糖尿病患者围术期循环及心率变异性的影响

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 老年糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者常合并自主神经功能损害,在精神心理压力、手术、创伤等应激情况下更易诱发自主神经功能紊乱及心肌梗死、心力衰竭等心血管事件[1]。而心率变异性(heart rate variability,HRV)是判断DM患者是否伴有自主神经系统损害最准确、最敏感的指标[2,3]。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动药,能产生良好的镇静镇痛、抗焦虑、抗交感、降低应激反应、稳定血流动力学的作用。本研究拟探讨低剂量右美托咪定对老年DM患者全身麻醉围术期循环及HRV的影响,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2016年1~6月期间慈林医院择期在全身麻醉下行下肢手术的老年DM患者40例,入选标准:符合1999年世界卫生组织(WHO)专家委员会公布的糖尿病诊断标准,美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级,年龄>65岁。排除标准:有严重心肝肾功能异常、中枢神经系统疾病患者,术前使用β受体阻断药物者以及安装临时或永久起搏器的患者。采用随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。两组患者一般资料及手术类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准,所有纳入患者或其家属均签署知情同意书。
  1.2 方法
  所有患者术前禁清饮2 h、禁食8 h,入手术室后连接多功能监护仪监测血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2),并监测脑电双频谱指数(BIS),开通静脉通道点滴乳酸林格氏液(5 mL/kg),必要时在局麻下行桡动脉穿刺置管,监测有创动脉血压。所有患者均采用主动保温措施,D组患者在全身麻醉诱导前静脉输注右美托咪定(恒瑞医药,批准文号:国药准字H20090248),初始负荷量0.2 μg/kg(4 μg/mL)10 min泵完,并按0.2 μg/(kg·h)持续泵注至术毕前30 min,C组患者静脉输注等容量的0.9%氯化钠溶液。行快诱导气管插管全身麻醉:依托咪酯(江苏恩华药业,批号:20150901)0.15~0.3 mg/kg、舒芬太尼(Eurocept BV,批号:151126)0.3~0.4 μg/kg、罗库溴铵(MSD,批号:119779)0.6~0.8 mg/kg,插管成功后行机械通气,潮气量(VT)8~10 mL/kg、呼吸频率(RR)12次/min。麻醉维持:静脉泵注异丙酚(西安力邦制药,批号:1601041)4~6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福制药,批号:6151120)0.1~0.3 μg/(kg·min),并复合吸入七氟烷(恒瑞医药,批准文号:国药准字H20070172)0.5~1.0 MAC(最低肺泡有效浓度),按需追加罗库溴铵,维持BIS 35~55。低血压(收缩压下降幅度超过基础值20%或收缩压低于90 mmHg)者静脉注射去氧肾上腺素50~100 μg;心动过缓(心率<45次/min)者静脉注射阿托品0.5 mg,手术结束后送麻醉恢复室(PACU)或重症监护病房(ICU)观察拔管。
  1.3 观察指标
  (1)记录两组患者的术前一般临床资料及糖化血红蛋白(HbA1c)水平;(2)于术前、术后第1天(从手术结束开始)和术后第2天(第二个24 h)行动态心电图(DCG)监测患者心率变异性(HRV),指标包括:SDNN(全部窦性R-R间期的标准差)、SDANN(每5分钟 R-R间期均值标准差)、RMSSD(正常相邻R-R间期差值均方根);(3)分别于入室后(T0)、麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、气管插管即刻(T3)、手术开始即刻(T4)、手术结束(T5)记录两组患者平均动脉压(MAP)及心率(HR)变化;(4)记录手术时间、苏醒时间及术中不良事件的发生情况:高血压(连续两次测量收缩压升高幅度超过基础值20%)、低血压(连续两次测量收缩压下降幅度超过基础值20%)、心动过缓(心率<45次/min)及严重心律失常(有明显症状或影响血流动力学并需要药物治疗的心律失常)。 1.4 统计学处理
  采用SPSS20.0统计学软件进行分析,计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两独立样本的计量资料采用t检验,重复测量设计的计量资料采用重复测量方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者术中各时间点MAP和HR比较
  两组患者在T0时,MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05);与T0时比较,D组患者各时间点MAP和HR均无明显变化,C组患者在T3、T4时MAP和HR均明显增高,差异有统计学意义(P<0.05);与D组比较,C组患者在T3、T4时MAP和HR均明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  2.2 两组患者各时间点心率变异性指标比较
  两组患者术前SDNN、SDANN和RMSSD比较差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,术后第1天两组患者SDNN、SDANN和C组患者RMSSD均降低,且C组各指标均低于D组,差异有统计学意义(P<0.05);与术后第1天比较,术后第2天两组患者各指标均进一步下降,且C组各指标均低于D组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  2.3 两组患者手术时间、苏醒时间和术中不良反应比较
  两组患者手术时间和苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05);与D组比较,C组患者术中高血压的发生率明显增加(P<0.05),低血压、心动过缓和严重心律失常的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
  3 讨论
  随着人们生活方式的改变及老龄化的加速,2型糖尿病(T2DM)的患病率逐年上升,并已成为全球性的公共卫生问题。据2010年中国糖尿病流行病学调查数据显示,以糖化血红蛋白(HbA1C)≥6.5%作为诊断标准之一的中国成人DM患病率高达11.6%,已居全球首位[4]。其中半数以上是老年人,DM已成为严重威胁老年患者身体健康的主要疾病之一。DM诊断后10年内常会出现明显的糖尿病神经病变,其对人体危害大,致残率高,是非创伤截肢的主要原因[5,6]。心血管自主神经病变是糖尿病神经病变的重要并发症之一,其发病机制尚不明确,可引起静息性心动过速、直立位低血压、运动耐量下降、心功能障碍和糖尿病心肌病变等[7,8]。
  心率变异性(HRV)是临床上衡量心血管自主神经功能的无创性定量指标,具体指逐次心搏间期之间的微小差异,它产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调制,使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异或波动,是正常心血管系统稳态调节的重要机制,反映心脏交感、迷走神经活动的紧张性和均衡性[9]。在时域分析中,SDNN反映总的自主神经功能的变化,用于对24 h长程的HRV总体分析;SDANN主要反映交感神经张力(相当于频域中的VLF),RMSSD主要反映迷走神经张力(相当于频域分析中的HF)[10]。本研究结果显示,术后2 d C组患者HRV各项指标均明显降低,这与相关研究结果相似[11,12],表明术后患者交感和迷走神经功能均受到抑制,自主神经功能降低,更容易出现心血管自主神经功能紊乱,进而可能导致严重心血管不良事件发生,影响患者的预后和转归[13]。
  右美托咪定属咪唑类衍生物,是一种高选择性、高特异性肾上腺素受体激动剂,其α2受体的选择性远高于可乐定,在临床麻醉中主要用于镇静、抗焦虑并且可以减少麻醉药的用量,目前已用于术前用药、复合麻醉及重症监护病房(ICU)镇静等诸多领域[14-16]。右美托咪定可以降低老年患者围术期HRV,抑制全身麻醉诱导期和围术期手术刺激对心血管自主神经功能的干扰[17,18]。右美托咪定还用于老年患者全静脉麻醉恢复期,可有效抑制拔管期应激反应,促进HRV的恢复、改善心血管自主神经的均衡性[19]。右美托咪定静脉微泵注射可对伴有2型糖尿病的结直肠手术患者血糖水平进行控制,且术中患者血流动力学水平更加平稳[20]。本研究结果显示,与C组比较,D组患者气管插管和手术切皮刺激时MAP和HR更加平稳,术中高血压的发生率明显较少,且术后HRV各项指标恢复更快。
  综上所述,低剂量右美托咪定应用于老年糖尿病患者,能减少术中循环波动,并促进患者早期HRV相关指标的恢复,值得在临床推广应用。
  [参考文献]
  [1] 张军龙,屠伟峰,戴建强,等. 老年糖尿病患者非心脏手术后心脏自主神经功能的变化[J]. 中华麻醉学杂志,2006,26(4):312-314.
  [2] Stuckey MI,Petrella RJ. Heart rate variability in type 2 diabetes mellitus[J]. Crit Rev Biomed Eng,2013,41(2):137-147.
  [3] Tang ZH,Wang L,Zeng F,et al. Bayesian estimation of cardiovascular autonomic neuropathy diagnostic test based on short-term heart rate variability without a gold standard[J]. BMJ Open,2014,4(9):e005096.
  [4] Xu Y,Wang L,He J,et al. Prevalence and control of diabetes in Chines eadults[J]. JAMA,2013,310(9):948-959.
  [5] 中華医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

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