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颅内生殖细胞瘤35例临床分析

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 颅内生殖细胞瘤(germ cell tumor,GCT),属残留胚胎细胞发生的肿瘤,起源于原始的胚胎生殖细胞,按WHO分类标准分为五种亚类:胚生殖瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌,通常把畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌的分类合称为非生殖性生殖细胞瘤[1,2]。颅内GCT多发生于松果体区、鞍上区,手术切除难度较大,死亡率也高[3]。近年来,通过对颅内GCT的生物学起源与组织学发生特性的认识逐步深入,临床上综合运用放疗结合手术及化疗,改善患者预后,显著降低死亡率[4]。本研究通过对我院2000年~2013年35例得到病理确诊的颅内GCT的治疗效果进行分析,讨论颅内GCT优先治疗方案。现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1一般资料
  本研究35例患者年龄3~35岁,平均13.5岁,均经过病理确诊为不同类型的颅内GCT,其中男23例,女12例。10~17岁占74.3%(26/35)。病程6个月~6年,平均1.5年,其中1.5年以下占65.7%(23/35)。
  肿瘤的部位与大小:肿瘤位于鞍区部位12例(34.28%),三脑室部位5例(14.28%),额顶叶和下丘脑部位共3例(8.57%),基底节部位8例(22.86%),松果体区部位4例(11.43%),胼胝体、四叠体、侧脑室部位各1例(2.86%)。病灶最大径为2.1~10.3 cm,平均4.2 cm,其中鞍区2~4 cm(平均3.1 cm),基底节3~7 cm(平均4.7 cm),松果体区2~5 cm(平均4.0 cm)。最大的1例病灶位于右侧脑室,达(10×8×8)cm3。病灶多为单发,2例多发,1例为胚胎癌,左额顶有2处病灶,1例为畸胎瘤,三脑室有2处病灶。
  1.2临床表现
  头痛、呕吐22例(62.86%),视力障碍20例(57.14%),多饮多尿19例(54.29%),偏瘫10例(28.57%),视野障碍8例(22.86%),其中双颞侧偏盲4例,对侧同向偏盲、右颞侧偏盲、双鼻侧偏盲和管状视野各1例;复视7例(20.00%),小脑性共济失调5例(14.28%),内分泌系统症状(性早熟或性征发育不良、发育迟缓、月经紊乱等)5例(14.28%),偏身感觉障碍3例(8.57%),双眼上视不能3例(8.57%),其他还有Argyll-Robertson瞳孔2例,不自主运动、嗜睡和昏迷各1例。
  1.3影像学检查
  35例患者中行CT平扫26例,病灶呈低密度7例,等密度7例,高密度5例,混杂密度7例,其中伴有钙化者10例,囊变者4例。行CT增强扫描10例,均匀强化4例,不均匀强化6例。行MRI检查27例,T1w低信号10例,等信号6例,混杂信号11例,T2w等信号2例,高信号17例,混杂信号8例。行MRI增强检查12例,均匀强化6例,不均匀强化6例。35例患者中仅行CT扫描11例,其中5例提示为GCT,而其余6例则分别怀疑为颅咽管瘤(3例)、垂體瘤(1例)、脑膜瘤(1例)和脉络丛乳头状瘤(1例)。仅行MRI检查12例,其中4例提示为GCT,而其余8例则分别怀疑为胶质瘤(5例)、颅咽管瘤(2例)和垂体瘤(1例)。既行CT扫描又行MRI检查15例,其中10例提示为GCT,而其余5例则分别怀疑为颅咽管瘤(3例)和胶质瘤(2例)。
  1.4 病理学检查
  手术或活检后病理示胚生殖瘤28例,其中恶性3例,畸胎瘤5例;其中恶性包括胚胎癌1例、内胚窦瘤1例。本研究对象未见绒癌。另外,有胚生殖瘤和胚胎癌各1例患者同时确诊有颅咽管瘤。
  1.5 治疗方法
  本研究所有患者均采取手术治疗,包括肿瘤开颅切除术或活检术,12例鞍区肿瘤,采用额部冠状切口9例,经蝶入路1例,立体定向和经蝶活检各1例。基底节区肿瘤8例,采用颞叶入路3例,翼点2例,额叶1例,立体定向活检2例。三脑室肿瘤5例,采用额部冠状切口3例,翼点1例,顶枕1例。松果体区肿瘤4例,采用枕下入路3例,枕叶1例。下丘脑肿瘤3例,采用额部冠状切口、翼点和立体定向活检各1例。额顶叶肿瘤3例,采用额顶、翼点和立体定向活检各1例。侧脑室肿瘤1例,行翼点入路;四叠体肿瘤1例,行枕下入路;胼胝体肿瘤1例,行额部冠状切口。6例患者因为脑积水先行侧脑室-腹腔分流手术,后再行肿瘤切除或活检术。
  2结果
  35例患者中,8例患者肿瘤达到全切除,2例达到次全切除,11例达到大部分切除,11例仅部分切除,6例单纯为活检。术后3例死亡,1例三脑室畸胎瘤,术后第1天昏迷,双侧瞳孔散大,经脱水降颅内压治疗后神志转清,术后第5天突发呼吸困难,再次昏迷,呼吸心跳骤停,抢救无效而死亡;1例右基底节胚生殖瘤,术后偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲症状加重,出现尿崩,术后第2天CT检查提示术野出血施行去骨瓣减压术,术后第3天出现脑疝,呼吸心跳衰竭而死亡;1例鞍区生殖细胞瘤,术后1个月出现脑积水伴颅内感染而死亡。
  本研究中26例(其中6例为肿瘤活检者)术后接受放射治疗,其中22例用60钴治疗机、直线加速器放疗,局部照射平均剂量40 Gy,分32次照射,其中3例还进行脊髓照射,平均剂量30 Gy,分16次照射。4例患者行伽玛刀治疗,其中1例在术前2次伽玛刀治疗,术后又接受直线加速器放疗,1例在伽玛刀治疗后4个月再接受直线加速器放疗。  本研究中4例患者术后行放疗者又接受化疗,其中3例行甲环亚硝尿化疗,1例行阿糖胞酐化疗。
  32例肿瘤切除的患者除术后死亡的3例外,9例未接受放、化疗,其中4例出院时症状较入院时改善;20例患者术后结合放疗治疗,3例患者还使用化疗药物(甲环亚硝尿)治疗。15例患者治疗后随访,随访时间平均为2.41年,其中肿瘤活检后行放疗4例,均恢复正常生活。肿瘤切除术后未行放疗或化疗2例,症状都改善。肿瘤切除术后行放疗或化疗9例,恢复正常生活3例,症状改善3例,症状加重1例,肿瘤复发而死亡2例,其中1例为松果体恶性畸胎瘤,肿瘤作全切除后行放疗,术后6个月肿瘤复发;1例为鞍区生殖细胞瘤,肿瘤作大部切除后行放疗、化疗,术后3个月发现有脊髓播种。
  3 讨论
  颅内生殖细胞瘤在中枢神经系统肿瘤中较少见,好发于儿童和青少年,其中以胚生殖瘤居多,本研究中胚生殖瘤占80%,畸胎瘤占14.28%,而胚胎癌、内胚窦瘤、绒癌均较少见[5-7]。本研究中患者的平均年龄13.5岁,其中10~17岁占74.3%,男女之间的性别比为1.92∶1。多数位于脑的中线部位,本组多发生于鞍上区,其次是基底节、三脑室和松果体区。其临床表现因肿瘤部位而异,如果发生于脑室系统,或邻近脑室结构,容易引起脑积液通路障碍,引起梗阻性脑积水,出现颅内压增高症,而肿瘤本身可引起垂体和视交叉灯原位神经功能障碍,导致视力视野障碍、多饮多尿者,生长发育停滞、消瘦、嗜睡等下丘脑-垂体功能紊乱[8-10]。
  CT和MRI表现多能提供可靠的诊断依据,但鞍区GCT应注意与颅咽管瘤、垂体瘤和脑膜瘤等鉴别[11],本组鞍区肿瘤12例中5例术前诊断为颅咽管瘤,主要是由于部分GCT在CT上也可以呈现囊性类圆形病灶,其中可出现高密度骨性物质或钙化结构,易与颅咽管瘤的影像学表现相混淆,另有1例术前怀疑为垂体瘤,也是由于部分GCT影像学上也只是等密度或稍高密度,均匀增强的类圆形病灶,与垂体瘤表现相似。基底节肿瘤还应注意与胶质瘤鉴别,基底节肿瘤8例,其中术前诊断为胶质瘤5例,基底节GCT的CT、MRI表现与胶质瘤类似,但多无瘤周水肿,可作鉴别。松果体区肿瘤4例,均在术前明确诊断。
  生殖细胞肿瘤对放疗非常敏感,通过放疗治疗的患者长期生存率和治愈率都很高,但非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤对有一定程度的抗放射性[12]。由于颅内生殖细胞瘤可通过脑脊液转移至其他部位,因此,对于容易转移或脑脊液播散患者,通常除行局部照射外,还需预防性行脊髓照射[13]。本研究中2例患者发生肿瘤脊髓转移,1例胚生殖瘤在手术治疗后随访3个月时发生脊髓转移,而另有1例位于左额顶的胚胎癌是术后随访3年和5年时发生两次脊髓转移。因此对于有室管膜下或蛛网膜下腔转移、脑脊液中找到恶性肿瘤细胞、或颅内多发的生殖细胞瘤患者,主张行全脑脊髓放疗[14]。
  手术切除肿瘤通常是大多数生殖细胞肿瘤的主要治疗方法,但鉴于生殖细胞瘤对放疗的高度敏感性,只要在手术中取得足够的标本,获得准确的病理学诊断,就不必强求过多切除肿瘤,可以在术后行放疗。对于颅内生殖细胞瘤比较公认有效果的化疗药物有甲环亚硝尿、依托泊甙、长春碱和博来霉素等,修波等[15]报道使用长春新碱、氨甲喋呤两种细胞周期性特异性药物,以及博来霉素、顺铂两种细胞周期非特异性药物化疗,同时常规行病灶区局部放疗结合2个疗程的化疗后,8例生殖细胞瘤患者中4例病灶完全消失,另外4例肿瘤也达到显效,体积缩小了90%以上。
  综上所述,虽然对于所有生殖细胞肿瘤的治疗还不能形成非常肯定的治疗方案,但鉴于颅内生殖细胞肿瘤对于放疗的高敏感性,因此区别于颅内其他肿瘤的治疗方案,颅内生殖细胞肿瘤的首选治疗建议以放疗为主,至于采用的放疗方案,可以根据肿瘤发生的部位以及是否容易转移或脑脊液播散,放疗的方案可以有所不同。手术治疗的目的只需为病理学诊断提供明确的依据即可,化疗只是放疗手段的辅助,减轻大剂量放疗的并发症。
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