3讨论

　　导致血液透析患者内瘘堵塞的原因是多方面的，既可以是患者自身条件不足所致，也可以是护理措施不当造成。正确的护理对预防和减少血液透析患者内瘘的堵塞，延长内瘘的使用寿命具有重要作用。针对我院透析患者血管内瘘堵塞可能的原因，我们提出相应的护理干预措施。

　　3.1血管条件差

　　由于慢性肾衰竭的原发病不同，某些高龄、高血压、糖尿病的患者常有外周血管的硬化、狭窄及内膜损伤等状况，血管内瘘存在先天不足。自身血管条件差是内瘘血栓形成的主要原因。由于穿刺针粗，患者血管细、深、脆性増加，血管硬化，均亦导致穿刺失败。护理人员技术原因可能与工作人员紧张穿刺，穿刺前未充分评估血管情况，工作量大，仓促穿刺，导致穿刺失败内瘘堵塞。本文2例因血管条件差而发生内瘘堵塞的患者均属这类情况。

　　对此在护理方面，首先穿刺前与患者充分沟通，了解患者内心感受，并认真回答患者的问题，使患者精神放松，消除紧张心理。其次维在内瘘使用前，注意观察伤口愈合情况。鼓励患者对造瘘肢体进行功能锻炼，加快内瘘成熟。护士在每次穿刺前应充分评估血管情况，血管走向，血管管壁的薄厚弹性及透析前有无感染、狭窄及其他并发症。切勿盲目进针。对穿刺有困难者，可于血管上方短时轻扎止血带，或穿刺前先行热敷，使静脉充盈。

　　护士应定期反复评估内瘘的发育和流量变化。透析器或管路经常性凝血（每月发作1次以上)、内瘘穿刺困难(通常是狭窄引起）、拔针后穿刺点止血困难(发生在拔针后20min以内，常常是由于通路内压力过高所致）以及手臂持续肿胀等，都提示内瘘狭窄的存在，然而这些现象常是通路功能衰竭的晚期表现。血流量的变化是瘘管通路开放或血栓形成的最好预示，透析时血流量不足常提示内瘘动脉端狭窄或血栓形成。透析时静脉压力过高或出现内瘘所在的肢体疼痛提示内瘘静脉端狭窄或血栓形成。护士在平时的工作中严密注意观察患者在透析过程中透析机动脉压、静脉压、跨膜压等压力值的变化，发现异常应立刻报告医生，以便及时进行检查及干预治疗。

　　3.2过度超滤

　　在造成内瘘堵塞的因素中，透析期间过度超滤约占50%，本文资料表明由此所致的内瘘堵塞占40%，是最主要的原因。正常情况下循环血量和血管容积是相适应的，血液透析时由于超滤作用，患者体内潴留的水分短时间内排出，患者血容量减少，血流动力学的变化很大，组织间隙水分如不能很快补充到血管中，血液粘稠度増高，这一状况与超滤量直接相关。超滤量过大，当脱水速度大于毛细血管在充盈率(0.25ml/(kg?min)，过度超滤指脱水总量超过体质量的.5%，脱水总量超过体质量的6%?7%时易引起低血压。透析中低血压是指收缩压下降>20mmHg或者是平均动脉压降低10mmHg以上并伴有低血压症状，透析中因过度超滤发生低血压可致循环血容量迅速减少，血流缓慢、血液浓缩而诱发血栓形成，内瘘堵塞。

　　因此，在日常工作中应使患者，特别是新近开始透析的患者充分理解“干体质量”的概念，以及水分对于透析患者的重要性，患者的干体质量并不是固定不变的，会受到患者摄入水分的量、季节、透析充分性，营养状况、大小便、衣服、进食的影响。临床工作中应针对患者的病情、文化程度，向患者解释透析目的、有关干体质量的概念、食物种类的选择和控制水钠摄入的重要性；讲解监测体质量及控制体质量増长的重要性。磅体质量时衣物应一致，排空大小便，减少人为因素对干体质量的干扰。明确透析间期体质量増加过多及透析期间过分超滤的并发症及危害，加强患者的自我管理，提高患者的依从性。教育患者控制透析间期体重増长的方法，如每日定时测量体重，并根据体重变化调整饮食。在2次透析期间，患者増加体质量最多不超过2.0～3.0kg要向患者反复解释减少水摄入的重要性并严格要求执行，减少并发症的发生，减少内瘘堵塞的可能性。

　　3.3多次定点穿刺

　　正确维护和使用动静脉内瘘对减少并发症，提高其长期开放率，以及改善患者生活质量具有重要的临床意义。长期反复多次定点穿刺，易在穿刺部位形成假性动脉瘤，局部产生涡流，损伤血管内膜，引发血栓形成，内瘘堵塞。本中心由于穿刺不当，反复穿刺，造成内瘘堵塞2例。